BANCARIOS

Actualizado 10/02/16

PREVIA AUTORIZACION

ALTA FRECUENCIA SE DEBE AUTORIZAR, mediante un FAX de autorización (Ir a la Obra Social).  PMO NO SE AUTORIZA.

Pedido Medico:

Nombre del paciente legible

Diagnostico

Firma del paciente

Aclaracion de Firma

DNI

Fecha de realización
Firma y Sello del Bioquímico